ANS tem regras que garantem ao usuário deixar de cumprir carência em alguns casos; veja quais são
Clientes de planos de saúde cujo operadora é vendida têm alguns direitos garantidos por lei, conforme regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse é o caso de quem é cliente da Amil, vendida para o empresário José Seripieri Filho em dezembro de 2023.
A empresa tem informado a alguns usuário o fim do contrato do plano de saúde coletivo por adesão. A comunicação sobre o cancelamento começou no dia 18 de março, mas não atinge todos os clientes. O comunicado diz que a cobertura será mantida por mais 60 dias.
Procurada pela Folha, a Amil afirma que está reformulando sua grade de produtos, e a modalidade de planos coletivos por adesão foi revista. Como consequência, houve cancelamento de contratos com algumas administradoras que demonstraram desequilíbrio extremo entre receita e despesa.
A modalidade funciona quando uma administradora, geralmente uma associação ou sindicato, contrata o serviço de uma operadora, e pode oferecer planos de saúde mais baratos para seus associados.
Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) estima que até dezembro de 2023 o Brasil tinha 6,2 milhões de segurados em planos de saúde coletivo por adesão, representando 12% dos planos contratados no país.
QUAIS OS DIREITOS DOS CONSUMIDORES NO CASO DO TÉRMINO DE CONTRATO?
Segundo ANS, responsável pela regulação de planos de saúde no país, a rescisão deste tipo de contrato por parte da operadora é permitida, desde que prevista no contrato com a pessoa jurídica contratante.
Ela deve ser feita mediante comunicação prévia, com antecedência mínima de 60 dias, devendo a operadora apresentar para o contratante as razões da rescisão no ato da comunicação.
Nos casos dos cancelamentos dos contratos coletivos por adesão, a Amil iniciou a comunicação da mudança às administradoras de benefícios impactadas em 18 de março. Até a rescisão, o beneficiário tem direito a todos os procedimentos contratados, sem nenhum atendimento negado.
Marina Magalhães, advogada e pesquisadora do programa de saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), afirma que o fim de um contrato de plano coletivo por adesão tira uma das poucas opções que os consumidores têm para contratar planos sem estarem vinculados a empresas.
“Nesse contexto, o expurgo de contratos de adesão significa, na prática, a expulsão de um grupo de consumidores que vai ter muita dificuldade de recontratar um plano, seja com a Amil, seja com outras operadoras.”
Magalhães afirma que uma alternativa para os consumidores afetados driblarem este problema é solicitar a portabilidade de carências, mas a migração para um plano compatível com anterior não é garantida pela ANS.
A ANS diz que em casos de rescisão contratual, a operadora tem obrigação de informar sobre a possibilidade de contratação de outro plano de seu catálogo ou em outra operadora com a portabilidade de carências. A agência disponibiliza uma cartilha sobre o tema, que está disponível neste link.
O advogado Kristian Rodrigo Pscheidt, especializado em direito econômico do escritório MV Costa Advogados, diz que casos como esse de rescisão de contratos podem levar à judicialização devido a tratamentos em andamento.
“Diferentemente do plano individual, que não permite essa rescisão unilateral, sempre é uma questão polêmica para pessoa que está em tratamento. A doença não vai deixar de existir porque o plano rescindiu, então, um caminho natural que muitos têm buscado é o Judiciário para manter a prestação do serviço.”
Para as administradoras que não foram comunicadas sobre rescisões dos contratos com Amil, o serviço de prestação para os beneficiários contratantes não é alterado.
COMO FICA A CARÊNCIA DO SEGURADO NESSE CASO?
A carência nos planos de saúde nada mais é que o período que o beneficiário precisa esperar para poder utilizar os serviços que constam na cobertura do plano. Essa espera para uso de serviço é regulada pela ANS e varia de acordo com as condições da pessoa ao contratar o convênio médico e com o tipo de procedimento.
Urgências e emergências não têm carência. Mas há casos, por exemplo, como partos, em que é preciso esperar dez meses para ter acesso aos serviços relacionados à obstetrícia após contratar o plano de saúde em situações que não sejam consideradas urgentes.
Pscheidt diz que, no caso do cancelamento do plano por adesão, é possível que o segurado possa usar a carência já cumprida ao contratar um novo plano de saúde.
A portabilidade de carências pode ser requerida pelos beneficiários independentemente da modalidade de contratação em três situações:
- Por opção do beneficiário
- Por perda de vínculo
- Quando decretadas a portabilidade especial ou a extraordinária da operadora de origem
O consumidor deve atender os seguintes requisitos para ter direito à portabilidade:
- Estar vinculado a um plano de saúde
- Estar em dia com pagamento junto à operadora do plano de origem
- Ter cumprido prazo de permanência há pelo menos dois anos na operadora; caso o segurado tenha tenha utilizado a cobertura parcial temporária para doenças e lesões pré-existentes, a permanência se torna de três anos
- Para casos em que se ingressou no plano de origem por meio da portabilidade de carências, o prazo mínimo de permanência passa a ser de um ano. Se houve portabilidade para um plano com coberturas não previstas no plano de origem, o prazo será de dois anos
- O plano deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à lei n° 9.656/98
- O plano de destino deve ser enquadrado como compatível com o plano de origem. Ou seja, a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à do plano de origem
- Se o plano de destino for de contratação coletiva, o consumidor deverá comprovar vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano ou deverá ter vínculo como empresário individual
A ANS disponibiliza online um sistema de pesquisa em que consumidores podem selecionar um plano de saúde para realizar a portabilidade de carências. A plataforma permite a consulta de plano que melhor se adequar às expectativas do consumidor e gera o relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino, ou seja, se há viabilidade para portabilidade.
Na formalização do plano de destino, o beneficiário deverá apresentar todos documentos que comprovem os requisitos para portabilidade, que são:
- comprovante de pagamento em dia das mensalidades
- comprovante de tempo de permanência no plano de origem
- comprovação de vínculo com a empresa contratante em caso de planos coletivos
A operadora deverá disponibilizar uma proposta de adesão contendo o número de registro do produto selecionado, para a assinatura do beneficiário.
QUAIS OS CUIDADOS AO ESCOLHER UM NOVO PLANO?
A escolha de um plano de saúde deve ser feita com base em informações sobre as operadoras e as características dos planos disponíveis. A principal orientação é que a contratação seja pensada de acordo com as necessidades do consumidor e de seus familiares.
Uma pesquisa prévia deve incluir o valor das mensalidades, a rede conveniada ao plano, o tipo de acomodação oferecida (quarto ou enfermaria), bem como a abrangência para o atendimento (municipal, estadual ou nacional), entre outros aspectos de interesse do consumidor.
No site da ANS, na página do “Espaço do Consumidor“, estão disponíveis informações que podem auxiliar o consumidor na escolha de um novo plano de saúde. Também há painéis dinâmicos com informações sobre as operadoras e sobre o setor, disponíveis neste link.
Fonte: Folha de S. Paulo
